Pokreti u gornjem i donjem skočnom zglobu

Čak ni u sportskim složenim kretanjima ne postoji potreba za velikim amplitudama kretanja u frontalnoj ravni pošto je skočni zglob u osnovi prilagođenen za kretanje napred-nazad. Pokreti u druge dve ravni se kompenzuju pokretima u zglobu kuka a delimično i u zglobu kolena ukoliko je zglob kolena u polusavijenom položaju.

Najveća amplituda kretanja je u sagitalnoj ravni (gornji skočni zglob) dok su pokreti u druge dve ravni dosta ograničeni

Veća pokretljivost uslovila bi manju čvrstinu pa bi se mogućnosti za povređivanje zglobova povećale

 

Mišićni pripoji u predelu skočnih zglobova su smešteni tako da kontrakcije mišića koji polaze sa spoljne strane od uzdužne ose skočne kosti izazivaju istovremeno uvrtanje i odvođenje stopala (pes valgus), dok će kontrakcija mišića koji polaze sa unutrašnje strane od uzdužne ose skočne kosti izazvati istovremeno izvrtanje i privođenje stopala (pes varus)

Funkcija stopala uopšte je da svojom čvrstinom pruži aparatu za kretanje čvrst oslonac a svojom elastičnošću omogući amortizaciju povećanih pritisaka kada se ti pritisci povečavaju, odnosno učestvuje u odupiranju (odraz) svojim elastičnim silama kada se ti pritisci smanjuju.
U složenim kretanjima čoveka stopalo predstavlja polugu pomoću koje se mogu postići bolji efekti ali i izvesnu površinu (kao dlan) koja na kraju ekstremiteta može većom brzinom da izazove veći otpor sredine (plivanje)

Ravno stopalo – istorijat etilogije

• Whitman 1888. – nemogućnost mišića i ligamenata da drže stopalo
• Kidner 1933. – malpozicija m.tibialis posteriora i njegovog pripoja sa prisustvom os tibiale externum koji izazivaju dinamički mišićni disbalans
• Chambers 1946. – abnormalna abdukcija stopala ispod talusa
• Selaković 1973. – Calcaneus ne podržava talus

Ravno stopalo predstavlja insuficijenciju ili gubitak medijalnog uzdužnog luka stopala. Ono može biti posledica hiperpronacije ili povećane everzije subtalarnog zgloba. Calcaneus se nalazi u poziciji valgusa i spoljašnje rotacije u odnosu na talus.

Tipovi ravnog stopala

Postoje dva tipa ravnog stopala: fleksibilno i rigidno. Rigidno ravno stopalo je veoma retko i ono može biti urođeno (arzalno spajanje,vertikalni talus) i stečeno (zapaljensko). S druge strane situacija sa fleksibilnim ravnim stopalom može biti: razvoj (najčešće), hipermobilno (savitljivost ligamenata) i neurogeno (retko).

Ravno stopalo patofiziologija

Subtalarni zglob je orijentisan koso u odnosu na osovinu skočnog zgloba (20° – 57°). Glava talusa je podržana prednjim nastavkom kalkaneusa prilikom everzije stopala kalkaneus više ne podržava glavu talusa, koja se pomera medijalno i plantarno, pada u medijalni deo stopala što prouzrokuje da uzdužni unutrašnji luk stopala bude manje izražen.

Kod ravnog stopala osovina subtalarnog zgloba je više horizontalna što omogućava veći obim inverzije i everzije stopala, a manji unutrašnje i spoljašnje rotacije

 

Kod ravnih stopala uzdužna osovina stopala je pomerena više medijalno (nego normalnih 23° što omogućava veću dorzifleksiju i plantarnu fleksiju). Kao posledica promene subtalarne osovine dolazi do većeg supinacionog i pronacionog efekta na stopalo

 

Ravno stopalo kod dece

Normalno je kod dece koja prohodaju da imaju zaravnjenje uzdužnog unutrašnjeg luka, pronaciju prednjeg dela stopala i valgus pete. To je posledica slabosti ligamenata. Unutar prve dekade života spontano se razvija normalan medijalni udužni luk stopala.

Ravno stopalo kod odraslih

Ravno stopalo kod odraslih se javlja kod 20% populacije. Ogromna većina je fleksibilnog tipa, i ogromna većina je takođe bez većih tegoba.

Ravna stopala  sa pratećem skraćenjem Ahilove tetive mogu imati problema pri hodu.

Ravna stopala štite od metatarsalnih stres preloma, ali su izuzetno slabi absorberi sile te su čest uzrok bola u donjem delu leđa (za razliku od pes cavus).

Uzrok ravnog stopala kod odraslih:

• ruptura tendinis musculi tibialis posterior
• deficit calcaneonavicularnog ligamentarnog kompleksa

 

Klinička manifestacija

Potrebno je razlikovati fleksibilno ravno stopalo od rigidnog odnosno spastičnog stopala!

Hipermobilno stopalo

Pri podizanju stopalo ponovo formira normalan izgled unutrašnjeg dela. Pri stajanju na prstima unutrašnji luk se ponovo formira i peta se pomera iz valgus pozicije u normalnu poziciju.

 

Varsus tarsa

 

Bitno je razlikovati kolapse medijalnog dela stopala i insuficijenciju m.tibialis posteriora.

 

Ako pacijent može da stoji na vrhovima prstiju jedne noge m.tibialis posterior je funkcionalan.

Lateral impingement (sinus tarsi i fibular calcaneal)

Kontraktura Ahilove tetive

Teška kontraktura Ahilove tetive je često udružena sa kolapsom unutrašnjeg dela stopala

Hiperpronacija posteriornog dela stopala

Abdukcija prednjeg dela stopala. Peta u everziji ne koriguje se prilikom podizanja prstiju.

Radiografska analiza

Lateralni snimak stopala u stajanju (povećana deklinacija talusa, smanjen talokalkanealni ugao ispod 20°, obliteracija sinus tarsi)

Normalni ugao između longitudinalne osovine talusa i kalkaneusa iznosi: 25° – 30°

Neoperativno lečenje

• Velika većina ne zahteva lečenje
• Kineziterapija
• Ortoze

Operativno lečenje –indikacije:

• Bol rezistentan na konzervativnu terapiju (tenzija posterior tibial nerva, tarsal tunel sy)
• Zamor (simptomi preopterećenja, gubitak kvaliteta svakodnevnog života)
• Degeneracija zgloba (prednjeg i zadnjeg dela stopala)
• Udruženi deformiteti uzrokovani ravnim stopalom (pogoršanje deformitetu uprkos ostalim neoperativnim oblicima lečenja, hallux valgus, čekićasti prsti, metatrzalgije, fascitis plantaris, intermetatarsal neuroma)
• Cerebralna paraliza

Subtalarna artroreza

• Chambers 1946.
• Mehanički izaziva efekta sprečavanja hiperpronacije – calcaneal stop
• Povratnom proprioceptivnom spregom aktivira antagonističku muskulaturu
• Omogućava remodeling kod dece

Kliničke  indikacije  za subtalarnu artorezu:

• Reduktibilni valgus posteriornog aspketa stopala
• Everzija pete minimalno 8° -10°
• Fleksibilni varus tarsus veći od 10°
• Kolaps unutrašnjeg dela stopala sa ptozom talonavikularnog zgloba
• Paralitičko stopalo

Subtalarna artroreza-implanti

• Valgus stop prosthesis
• STA Peg
• Scaglato
• Pisani composite
• Bioapsorptivni
• Titanijumski

Tehnika implantacije

• Postoperativno noga u ortozi sa supinacionim klinom 7-14 dana
• Deca sa ortopedskom obućom od sedmog dana, sa supinacionim klinom i povišicom 5 mm
• Konci se vade za 14 dana

Komplikacije:

• Prevelika korekcija deformiteta
• Reakcija na implantat
• Mehanička oštećenja implantata
• Razlabavljenje i afunkcija implantata
• Rarefakcija kosti, avaskularna nekroza talusa
• Infekcija
• Bol

Prednosti:

• Laka za izvodjenje
• Minimalan morbiditet pacijenta
• Jednodnevna hirurgija
• Može biti uradjena u regionalnoj anesteziji
• Jeftin instrumentarijum nije potrebna posebna dodatna obuka-specijalizacija
• Usluga tercijarne zdravstvene zaštite
• Brz povratak svakodnevnom kvalitetu života