Anatomija stopala i pokreti u gornjem i donjem skočnom zglobu
Skočni zglob je anatomski prilagođen za kretanje u sagitalnoj ravni, odnosno napred-nazad, što omogućava najveću amplitudu pokreta upravo u tom pravcu. Pokreti u frontalnoj i horizontalnoj ravni su znatno ograničeni i u sportskim aktivnostima se uglavnom kompenzuju pokretima u kuku, a delimično i u kolenu, naročito ako je koleno u polusavijenom položaju. Ova ograničena pokretljivost doprinosi većoj stabilnosti, čime se smanjuje rizik od povreda.
Mišićni pripoji oko skočnog zgloba raspoređeni su tako da mišići sa spoljne strane uzrokuju uvrtanje i odvođenje stopala (pes valgus), dok oni sa unutrašnje strane izazivaju izvrtanje i privođenje stopala (pes varus).
Funkcija stopala je višestruka: ono svojom čvrstinom omogućava stabilan oslonac telu, a zahvaljujući elastičnosti, efikasno amortizuje udarce i učestvuje u odbijanju tela pri kretanju. U složenim kretnjama čoveka, stopalo deluje kao poluga koja povećava efikasnost pokreta i kao površina koja može, posebno pri velikim brzinama, da izazove otpor sredine, kao što je to slučaj pri plivanju
Ravno stopalo – simptomi i funkcionalne posledice
Ravno stopalo predstavlja poremećaj u građi i funkciji stopala kod kojeg dolazi do spuštanja uzdužnog svoda. Ovo stanje utiče na stabilnost, elastičnost i raspodelu opterećenja, što može izazvati umor, bol u stopalima, zglobovima gležnja i kolena, kao i poremećaje u hodu i držanju.
Sa patofiziološkog aspekta, važnu ulogu ima subtalarni zglob, koji je kod ravnog stopala orijentisan više horizontalno, što dovodi do veće amplitude inverzije i everzije, ali smanjuje mogućnost rotacije. Tokom everzije, glava talusa više nije stabilno podržana od strane kalkaneusa, već se pomera medijalno i plantarno, što doprinosi spuštanju unutrašnjeg uzdužnog svoda. Takođe, osovina subtalarnog zgloba se menja, što povećava uticaj supinacije i pronacije stopala. Uzdužna osovina stopala postaje pomerena više medijalno (u odnosu na normalnih 23°), omogućavajući veću dorzifleksiju i plantarnu fleksiju, ali uz kompromitovanu mehaničku stabilnost.
Zbog svega navedenog, stopalo gubi sposobnost efikasnog amortizovanja i stabilnog oslonca, što se posebno ispoljava pri fizičkoj aktivnosti i dugotrajnom stajanju.
Ravna stopala kod dece
Kod male dece koja tek prohodavaju, zaravnjenje unutrašnjeg uzdužnog luka stopala, pronacija prednjeg dela stopala i valgus položaj pete su sasvim normalne pojave. Ova pojava je fiziološka i rezultat je nedovoljno razvijenih mišića i slabosti ligamenata, koji još ne mogu da pruže punu podršku stopalu.
Tokom rasta i razvoja, naročito u prvoj deceniji života, dolazi do postepenog jačanja mišića i ligamentarnog aparata, što omogućava formiranje normalnog medijalnog uzdužnog svoda. Kod većine dece, stopalo se spontano oblikuje i poprima funkcionalan oblik bez potrebe za medicinskom intervencijom.
Međutim, ukoliko ravno stopalo traje i nakon 10. godine, ili je praćeno bolom, umaranjem i ograničenjem u fizičkim aktivnostima, preporučuje se ortopedski pregled radi dalje procene i eventualnog lečenja.
Ravna stopala kod odraslih
Ravno stopalo kod odraslih javlja se kod oko 20% populacije, pri čemu je velika većina slučajeva fleksibilnog tipa i bez značajnih tegoba. Međutim, kada je prisutno skraćenje Ahilove tetive, mogu se javiti problemi tokom hoda, naročito u vidu napetosti i bola u zadnjem delu noge. Iako ravna stopala mogu imati zaštitnu ulogu protiv metatarsalnih stres preloma, ona su istovremeno loši apsorberi udarnih sila, zbog čega često uzrokuju bolove u donjem delu leđa, za razliku od visokog svoda stopala (pes cavus).
Najčešći uzroci ravnog stopala u odraslom dobu uključuju rupturu tetive m. tibialis posterior, kao i oslabljenu funkciju ligamentarnog kompleksa između kalkaneusa i navikularne kosti (calcaneonavicularni ligament), što dovodi do gubitka unutrašnjeg svoda i poremećaja mehanike stopala.
Klinička manifestacija
Potrebno je razlikovati fleksibilno ravno stopalo od rigidnog odnosno spastičnog stopala!
Hipermobilno stopalo
Pri podizanju stopalo ponovo formira normalan izgled unutrašnjeg dela. Pri stajanju na prstima unutrašnji luk se ponovo formira i peta se pomera iz valgus pozicije u normalnu poziciju.
Bitno je razlikovati kolapse medijalnog dela stopala i insuficijenciju m.tibialis posteriora.
Ako pacijent može da stoji na vrhovima prstiju jedne noge m.tibialis posterior je funkcionalan.
Kontraktura Ahilove tetive
Teška kontraktura Ahilove tetive je često udružena sa kolapsom unutrašnjeg dela stopala
Hiperpronacija posteriornog dela stopala
Radiografska analiza
Lečenje ravnih stopala
Velika većina odraslih i dece sa fleksibilnim ravnim stopalom ne zahteva aktivno lečenje. Ipak, kada se jave tegobe poput bola, zamora ili funkcionalnih ograničenja, pristupa se neoperativnim metodama, a u određenim slučajevima i hirurškom lečenju.
Neoperativno lečenje:
- Kineziterapija (ciljano vežbanje za jačanje muskulature),
- Ortopedske ortoze i ulošci za potporu svoda i korekciju osovine stopala.
Operativno lečenje – indikacije:
- Hronični bol otporan na konzervativnu terapiju (npr. tenzija tibijalnog nerva, sindrom tarzalnog tunela),
- Zamor i opterećenje koje utiču na svakodnevno funkcionisanje,
- Degenerativne promene zglobova prednjeg i zadnjeg dela stopala,
- Udruženi deformiteti (hallux valgus, čekićasti prsti, metatarzalgije, plantarni fascitis, intermetatarzalna neuroma),
- Teža klinička stanja poput cerebralne paralize.
Vežbe za ravna stopala
Vežbanje je osnovna komponenta terapije kod dece i odraslih sa fleksibilnim ravnim stopalom. Cilj vežbi je ojačati mišiće stopala i potkolenice, poboljšati pokretljivost i stabilnost zgloba, te smanjiti bol. Preporučuju se:
- Hod na prstima i petama,
- Hvatanje predmeta prstima nogu (npr. maramice),
- Podizanje luka stopala aktivacijom unutrašnjih mišića,
- Istezanje Ahilove tetive i plantarne fascije,
- Balans vežbe (npr. stajanje na jednoj nozi).
Ulošci za ravne tabane
Ortopedski ulošci se koriste kod simptomatskih ravnih stopala, jer:
- Podupiru unutrašnji svod stopala,
- Smanjuju pritisak na bolne tačke,
- Pomažu kod nepravilnog položaja pete,
- Poboljšavaju stabilnost i držanje tokom hoda i stajanja.
Individualno prilagođeni ulošci daju najbolje rezultate, posebno kod osoba koje imaju dodatne ortopedske tegobe.
Subtalarna artroreza
Subtalarna artroreza je hirurška procedura koja se koristi za korekciju fleksibilnog valgus deformiteta stopala, posebno kod dece i adolescenata. Prvi put ju je opisao Chambers 1946. godine. Procedura podrazumeva postavljanje implantata u sinus tarsi, čime se mehanički sprečava hiperpronacija, odnosno neželjeno uvrtanje stopala.
Ova intervencija funkcioniše na dva načina:
- Mehanički: deluje kao “calcaneal stop”, ograničavajući prekomernu pokretljivost subtalarnog zgloba.
- Neurofiziološki: putem proprioceptivne povratne sprege, stimuliše aktivaciju antagonističke muskulature, čime doprinosi stabilizaciji i remodeliranju stopala, naročito kod dece u razvoju.
Kliničke indikacije za subtalarnu artrorezu:
- Reduktibilni valgus posteriornog aspekta stopala
- Everzija pete od minimum 8° do 10°
- Fleksibilni varus tarsusa veći od 10°
- Kolaps medijalnog dela stopala uz ptozo talonavikularnog zgloba
- Paralitičko stopalo kao posledica neuroloških oboljenja
Tipovi implantata za subtalarnu artrorezu:
- Valgus stop prosthesis
- STA Peg
- Scaglato
- Pisani composite
- Bioapsorptivni implanti
- Titanijumski implanti
Ovi implanti se biraju prema uzrastu pacijenta, tipu deformiteta i planiranom nivou korekcije. Subtalarna artroreza se često izvodi kao minimalno invazivna procedura, sa relativno brzim oporavkom i mogućnošću kasnijeg uklanjanja implantata ako je potrebno.
Tehnika implantacije i postoperativni tok
Subtalarna artroreza se sprovodi minimalno invazivnom tehnikom, često u uslovima regionalne anestezije i kao jednodnevna hirurška procedura.
Nakon ugradnje implantata, sledi standardni postoperativni protokol:
- Imobilizacija u ortozi sa supinacionim klinom u trajanju od 7 do 14 dana.
- Deca se uključuju u hod od 7. dana uz ortopedsku obuću, dodatni supinacioni klin i povišicu od 5 mm.
- Uklanjanje konaca se obavlja nakon 14 dana.
Moguće komplikacije:
- Prekomerna korekcija deformiteta
- Reaktivnost organizma na implantat
- Mehaničko oštećenje ili razlabavljenje implantata
- Gubitak funkcije implantata (afunkcija)
- Rarefakcija kosti ili avaskularna nekroza talusa
- Infekcije hirurške rane
- Prisutan postoperativni bol (u manjem broju slučajeva)
Prednosti subtalarne artroreze:
- Jednostavna tehnika i lako izvođenje
- Minimalan morbiditet i opterećenje za pacijenta
- Kratak oporavak i brz povratak svakodnevnim aktivnostima
- Izvodi se u regionalnoj anesteziji, bez potrebe za opštom
- Nizak trošak procedure, bez potrebe za specijalizovanim instrumentima ili dodatnom edukacijom osoblja
- Omogućava visok standard tretmana u okviru tercijarne zdravstvene zaštite
Poliklinika ORTO MD
SPECIJALISTIČKA ORDINACIJA ZA ORTOPEDIJU
Futoška 117,
21000, Novi Sad,
Telefon: +381 (21) 382 20 93
Email: ortopedijamd@gmail.com
